¿Cómo se realizan las cirugías por dentro mediante cirugía mínimamente invasiva?



Por dentro las cirugías son igual al procedimiento habitual, no hemos tenido que "inventar" cirugías nuevas y por ello tenemos la seguridad que nos ha dado el paso de los años y la experiencia en estos procedimientos logrando, como poco, los mismos resultados, pero frecuentemente mejores por las siguientes razones:

Por una lado la cámara que empleamos tiene varios aumentos de modo que vemos magnificado lo que estamos operando y por tanto podemos apreciar los detalles con más delicadeza.

La luminosidad del campo quirúrgico es mayor sobre todo cuando operamos lugares de difícil acceso en cirugía abierta (por ejemplo cuando hacemos un antirreflujo del estómago ya que estamos justo debajo del diafragma, o cuando trabajamos en la pelvis,…)

Esto hace que nuestra técnica quirúrgica sea más precisa y con menos sangrado.

Como la cirugía la vemos a través de una pantalla, todos los cirujanos que están participando en la intervención la ven por igual y pueden colaborar mejor que en la cirugía abierta donde muchas veces el cirujano principal ve pero los ayudantes no pueden por la escasez de espacio o por su colocación en el campo.


¿Cómo es la cirugía abierta en el abdomen y por qué tratamos de evitarla?



La laparotomía (es decir el acceso abierto a la cavidad abdominal, la cirugía clásica) se realiza mediante una incisión más o menos grande, longitudinal (desde el final del esternón hasta el pubis) o transversal (de un lado al otro del abdomen, a diferentes alturas) cortando la piel, pasando por los músculos y hasta la cavidad abdominal. Estos músculos cortados van a ser los causantes de gran parte del dolor tras la cirugía.

Por otro lado, los órganos abdominales quedan expuestos al aire. Esto produce que, se pierda bastante líquido ya que se va perdiendo la humedad normal del intestino y también gran cantidad de calor. Esto es muy importante sobre todo en niños pequeños donde la pérdida de calor puede ser difícil de compensar a pesar de la utilización de mantas térmicas, suero caliente,…

Además la mayoría de las veces el intestino (u otros órganos) tienen que ser tocados y exteriorizados durante la cirugía lo que hace que ejerzamos una tracción sobre ellos y los saquemos de su posición habitual. Esta manipulación hace por ejemplo que tras la cirugía el intestino tarde más en recuperar su movilidad y función normal.

Secundario a una laparotomía y la manipulación del intestino no es rara la formación de adherencias (pegaduras espontáneas entre las asas de intestino, a modo de cicatrices) que pueden dar como complicación una obstrucción intestinal en el postoperatorio a corto o medio plazo.

Al realizar una laparoscopia sólo se hacen pequeñas incisiones a través de las que se introducen las pinzas y no es necesario cortar ningún músculo, los trócares pasan entre las fibras. Por eso el postoperatorio se caracteriza por ser muy poco doloroso a diferencia de la laparotomía.

Por todas las razones anteriores tratamos de evitar la cirugía abierta.


¿Cómo es la cirugía abierta en el tórax y por qué tratamos de evitarla?



Las toracotomías (es decir el acceso abierto a la cavidad torácica, la cirugía clásica) se realiza mediante una apertura entre dos costillas, cortando los músculos que las unen y separando las costillas. A veces incluso se produce una luxación de la articulación de la costilla con la columna vertebral. Además, sobre todo en los niños más pequeños, con costillas más débiles, éstas pueden llegar a romperse. Paralelo a cada costilla va un nervio junto con su arteria y su vena. Durante toda la cirugía hay que colocar separadores metálicos que mantengan las costillas separadas para que podamos ver y trabajar y que inevitablemente comprimen ese nervio.

Esta forma de acceder al tórax es uno de los procedimientos más dolorosos que hay por las razones antes expuestas y además porque la pared torácica no se puede inmovilizar en el postoperatorio puesto que se utiliza en los movimientos respiratorios, al toser... Las costillas separadas para la operación tienen que volver a unirse después y alteraciones en esa unión pueden dar lugar a malformaciones posteriores como escoliosis en diferentes grados u otras deformaciones de la pared torácica. Además se pueden producir alteraciones en la escápula ya que en la mayoría de las toracotomías hay que desanclarla de la pared torácica pudiendo dar lugar a lo que se llama una "escápula alada" .

Con la toracoscopia evitamos todo esto.

En contraposición, al realizar una toracoscopia sólo se hacen pequeñas incisiones a través de las que se introducen los trócares y no es necesario separar las costillas. Por eso el postoperatorio de estos niños se caracteriza por ser muy poco doloroso a diferencia de la toracotomía.


Si la Cirugía Mínimamente Invasiva es tan buena… ¿por qué no se realiza siempre y en todos los hospitales?



Esta respuesta es bastante lógica aunque puede que no sea tan obvia. Desde que algo se descubre hasta que se aplica a toda la población suele pasar mucho tiempo, incluso cuando eso descubierto tienen claras ventajas. Esto ocurre por varias razones:

Porque tendemos a rechazar y a dudar de aquello nuevo que desconocemos y por ello las técnicas pasan por un periodo de "criba" y de "selección". Durante este periodo se critica cualquier desventaja o complicación que pueda aparecer, incluso a veces se magnifica, y eso hace que sólo las técnicas realmente buenas, útiles y seguras se queden. En realidad sería un efecto beneficioso que le daría seguridad.

Otra de las razones es que cambios tan radicales como la CMI implica un cambio de "todo", desde cómo se coloca al paciente, hasta cómo se colocan los cirujanos, el modo de anestesiar a los pacientes, la forma de trabajar de las enfermeras instrumentistas de quirófano, absolutamente todo el instrumental quirúrgico, etc. Y eso implica, entre otras cosas, una considerable inversión económica pero también una gran inversión en tiempo de desarrollo y aprendizaje de la técnica.

Y, como siempre, los niños son los últimos en lo que se aplican los cambios. Generalmente, los cambios quirúrgicos se realizan primero en los adultos y después con el tiempo se "empequeñecen" o adaptan para poder aplicarlos a los niños. Sólo desde hace unos años disponemos de material de micro-laparoscopia ( de 2 y 3mm de grosor) que nos permite hacer incisiones aún más invisibles y cirugías más precisas incluso en los niños más pequeños.

Y por último, porque aprender a utilizar este material, acostumbrarse a este modo de ver y poder realizar hasta las cirugías más complejas con seguridad y precisión… requiere un entrenamiento intenso con una curva de aprendizaje importante que implica años de preparación en cirugía experimental, cirugía con animales y una lenta evolución hasta poder realizar las cirugías más complejas.

Por ello, aunque ahora la CMI está aceptada a nivel mundial y en todos los campos donde se puede aplicar, gracias a la realización de numerosísimos estudios que lo avalan… no fue así al principio y sólo los cirujanos que creyeron en la CMI desde hace años y comenzaron a prepararse desde entonces tienen ahora la experiencia y capacidad de realizar todo tipo de cirugías.


¿Hay casos en los que no se puede aplicar la CMI?



Cada vez menos.

Quizás la contraindicación más clara son las obstrucciones intestinales en las que hay bastante intestino proximal dilatado ya que esto hace que conseguir un espacio para ver y manipular el intestino sea muy difícil y por ello en muchos de estos casos no se puede realizar o hay que reconvertirlo a cirugía abierta.

Otros casos difícilmente abordables son situaciones en las que existe un sangrado importante ya que la sangre dificultaría mucho la visión. Estos casos son extremadamente infrecuentes.

Casos que antes suponían contraindicaciones, como la realización de una cirugía por vía abierta previamente, un niño con poco peso o poca edad… hoy en día no lo son hasta el punto que se puede y está aconsejado realizar CMI en recién nacidos que lo precisen, e incluso en prematuros, sin existir un límite definido en el peso ni en la edad. Sería la conjunción de factores como la patología a tratar, la estabilidad hemodinámica del niño, el peso y la experiencia del equipo… lo que haría decidir el abordaje por CMI o el abierto.




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